Според проф. Костов (пулмолог) изливът има трансудативен характер. Следователно причината за появата му следва да се търси извън белия дроб. Предвид откритата по-рано муциноза и пролиферация на еозинофили е направена нова консултация с дерматолог – проф. д-р Мери Ганчева.
След обстойно запознаване със случая и извършено физикален преглед, бе изразено мнението, че кожата „не е лъскава“, „не е пастьозна на палпиране“ , както я определят преди това в Александровска и при проф. Обрешкова, както и не е „гъша“ или портокалова. Според проф. Ганчева е напълно възможно кожата да е по-уплътнена по рождение и това да е естествения и вид. По същия начин се коментират и високите нива на ECP – индикатор, който при много хора е относително повишен по рождение. Като аргумент за това говорят и високите нива на ECP при детето на пациента, които единствено показват предразположение към алергични реакции.
По време на прегледа се установи спад в периорбиталните отоци (в рамките на 1 час), вероятно дължащ се на по-студената температура в кабинета.
Направени са следните разсъждения
Хипотеза 1 – Новопоявило се хидроцеле вероятно говори за обем-заемащ процес, но такъв не се открива на ЯМР и еходоплерсонография. – отпада
Хипотеза 2 – след като не се открива стопиране, следващата опция е да се търси проблем в лимфата или в наличието на лезия, която да провокира подобни ефекти. В практиката на проф. Ганчева има случай на меланом, който се е появил, но бързо се е „скрил“ и след това е разпознат единствено по метастаците и лимфните възли – т.е. налице е 100% меланом, основната лезия на който не може да бъде открита. Аналогично, подобна би могла да бъде картината и в този конкретен случай. Същевременно, ако случаят се гледа комплексно, следва да се вземе предвид давността на периорбиталните отоци (10+ години) и на плевралния излив (вероятно отпреди 2013 г. когато за пръв път пациентът се оплаква от болки в гърба). Липсват данни за уголемени лимфни възли. Пациентът е в добро физическо и психическо състояние, няма изпотявания, температура, отслабване и пр. ПЕТ/СТ и СТ на бял дроб – негативни. Добрата картина на серумни изследвания, липсата на данни за лимфом, мезотелиом и др. в плевра и КМБ също водят до отхвърляне на тази хипотеза.
Хипотеза 3 – автоимунна съединително-тъканна болест
Според проф. Ганчева данните от имунологичните изследвания, pANCA, cANCA, ANA профил и мн.др. категорично не доказват наличие на автоимунно заболяване. Не се покриват и 11-те диагностични критерия за лупус, SLE и сх., а още по-малко склередема Бушке, склепомикседем и др.
Хипотеза 4 – генетично заболяване
Според проф. Ганчева тук става дума за проблем със свръпроизводството на някой белтък, вероятно дължащ се на генетична мутация. Следователно, трябва да се направи генетичен тест за някакъв тип болест с автозомно доминантно унаследяване. Необходима е консултация с генетик.
Bulgarian 
English